사소한 실수가 빚은 최악의 항공기사고

민항기항공사상최악의참사…두대의점보기(B747)충돌사고

항공기사고중에서가장인명피해가컸던것은1977년3월27일북아프리카의서쪽대서양에있는스페인령카나리아제도에서벌어졌던네덜란드KLM항공의B747기와미국팬암항공사의B747기의충돌사고로기록된다.훨씬후에도쿄발오사카행일본항공국내선점보기의추락사고로탑승객520명이사망하는사고가있었지만,카나리아제도의테네리페공항에서발생한두점보기의충돌사건으로KLM탑승객248명전원과팬암탑승객396명중335명이사망하여총583명이희생된최악의사고로현재까지점보기사고로인한사망자수의20%가넘는다.

*Tenerife공항에세워진희생자추모탑

(이미지출처:http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster)

LasPalmas공항의폭탄테러로LasPalmas행항공기들이인근섬에임시착륙….

두점보기의충돌을빚은대형사고는카나리아제도그랑카나리아섬의관문공항인라스팔마스공항에서벌어진폭탄테러가계기가되었다.카나리아제도의분리독립주의자에의한공항터미날의폭발물테러는규모가크지않아사망자는없었지만제2차테러가발생할것이라는미확인전화때문에라스팔마스공항은잠정적으로폐쇄되었고라스팔마스공항으로향하던모든항공기는인근의테네리페섬에임시로착륙하게되었다.


이때라스팔마스로향하던두대의점보기가있었다.카나리아제도는대서양의인기좋은휴양지로크루즈여행의출발지가되는곳이기도한데두대모두정기항공편이아니라관광객을태운전세기였다.하나는승객235명과승무원14명등249명을태운네덜란드KLM항공의B747점보기(PH-BUF)였고또다른하나는380명의승객과16명의승무원이탑승한미국팬암항공의B747점보기(N736PA)였다.팬암기에탑승한대부분의승객들은지중해크루즈여행RoyalCruiseLine의Odyssey호에승선하기위한관광객이었다.

*지중해,에개해는크루즈여행으로유명하며북아프리카와연계되기도한다.

-사진:그리이스산토리니섬의에개해크루즈보트들(2000년5월촬영)

암스테르담에서관광객을태우고이륙한KLM전세기KL4805편

KLMKL4805편이먼저현지시간으로오후1시15분라스팔마스공항의지시에따라테네리페섬의LosPhodes공항에착륙하였다.이미테네리페공항에는Braathens항공의B737,SterlingB727,SATADC-8등유럽항공사들의중형여객기가3대먼저착륙하여주기장을차지하고있었다.KLM기장Zanten은50세로KLM항공에서시뮬레이터로다른조종사의비행교육을담당할정도로KLM항공에서는베테랑조종사에꼽혔다.테네리페공항에착륙한후에도기장은라시팔마스공항폐쇄가언제풀릴지몰라승객들기내에서기다리도록하였지만20분이지나도아무런소식이없자승객들을모두비행기에서내려공항터미날에서로대기하도록조치하였다.그리고다시승객들을탑승시키려면시간이걸릴것을감안하여그사이에재급유를받기로결정내렸다.KLM기장은라스팔마스공항폐쇄때문에이번비행이초과비행시간금지규정이엄격한네덜란드항공법규정에저촉될것을우려하여신경이날카로웠는데테네리페공항에서급유를받기로한것도시간절약을위한조치로보여졌는데,결과로보면테네리페공항에서의55,500L의급유가이번사고를더욱악화시킨하나의팩터로작용하게되었다.

대서양을건너뉴욕경유L.A.에서날아온PanAm전세기PA1736편

팬암PA1736기는KLM점보기보다약30분늦게테네리페공항에임시착륙하게되었다.팬암기는L.A.에서대부분의관광객을태우고중간에뉴욕케네디공항에착륙하여14명의승객을추가로탑승시키고승무원은교대하여대서양을8시간비행하였으니승객은이미거의15시간을기내에서지낸셈이었다.팬암기장은아직기체에연료가여유가있었고테네리페섬에임시착륙하게되면시간이너무지체되어승객들이더피곤할것을우려하여라스팔마스공항주위를선회하면서공항활주로가개방되기를기다리기원했으나라스팔마스공항당국은이를허락하지않고팬암기도테네리페섬으로임시착륙할것을지시하였지만국제공항이아닌조그만테네리페공항의상태는이미거의포화상태였다.팬암기기장은승객들을하기시키지않고기내에서대기하도록하였다.

*암스테르담에세워진KLM4805편희생자추모탑.

-승객234명과승무원14명등248명전원사망하였다.

-사진출처:http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster

임시착륙한여겍기로포화가된TenerifeLosRhodes공항

테네리페섬의LosRhodes공항은활주로(runway)가Runway12/30하나,활주로와나란히놓여진유도로(taxiway)도하나,그리고활주로와유도로를중간에연결하는짧은연결유도로가4개있는조그만공항이지만다행히도활주로길이가3400m되어점보기가이착륙하는데지장은없었지만공항터미날이나주기장에서활주로로이동하는경로인유도로에임시착륙한비행기들이가득차서공항기능은활주로하나에의존하는비상상황이되었다.

드디어라스팔마스공항활주로가다시개방되어테네리페LosRhodes공항에임시착륙한비행기들은다시이륙준비에들어가게되었다.그런데이미유도로에는임시착륙한비행기들이많아서유도로가제역할을할수없어서모든비행기들은이륙하기위해서활주로의이륙지점으로이동하기위해활주로를거슬러내려가야할수밖에없었다.

*Tenerife(North)Airport위성사진(yahoo.com위성사진캡쳐)

-활주로는Runway12/30하나뿐이지만왼쪽에서착륙하거나이륙할때는Runway12로불리게되며

오늘쪽에서왼쪽방향으로이착륙할때는Runway30으로불리게된다.

-Taxiway(유도로):활주로에착륙한항공기가터미날로이동하는길이다.활주로를따라기다란유도로와

유도로와활주로를중간에서연결하는짧은연결유도로가있다.

-연결유도로:활주로와유도로사이를연결하며항공기의이착륙거리에따라적당한유도로를이용한다.

C2,C3는공항터미날방향의유도로로연결되는연결유도로이며

C4는Runway30으로향하는유도로로연결되는연결유도로이다.

활주로진입로를막고있었던KLM점보기,팬암기의이륙을막아

우선두점보기의상황을보면KLM은승객을터미날에내려놓고급유를하고있었기때문에당장이륙할수없었다.반면팬암점보기는승객을기내에서대기하도록하여당장이륙할수있어서관제사에이륙요청을하였느네관제탑에서는아무런문제가없었는데팬암기가활주로로들어서는길목에KLM기가버티고있어서움직일수가없었다.할수없이팬암은KLM점보기가이륙준비를마치고먼저이륙할때까지기다리는수밖에없었고KLM보다먼저착륙하여주기장에서대기하던점보기보다크기가작은중형기B737,B727,DC-8등은KLM점보기옆을빠져나가활주로로이동할수있어서먼저이륙하게되었다.

KLM기급유하는동안갑자기짙은안개로시계가좋지않아져…

그러는동안안개라는또하나의변수가등장하게되었다.항공기들이이륙을시도하는동안공항에는짙은안개가끼기시작하여시계가수백미터에불과할정도였다고한다.안개는KLM기와팬암기가활주로를거슬러택싱하여이동하는동안시계가200미터로줄어들정도로더욱짙어졌으며두점보기는물론관제탑에서도두점보기의위치를육안으로확인할수가없었다고한다.설상사상으로공항에있는지상레이더도작동을하지않고있었다고한다.

*KLMKL4805기와팬암PA1736기가이동한경로와충돌지점

-충돌지점은KLM이륙출발지점인Runway30에서이날안개로시계인700미터밖에있어서

exit4로진입하기직전에있던팬암기와이륙출발하는KLM기는서로볼수없었다.

-콘트롤타워에서도exit4위치에있던팬암기도보이지않았으니이륙지점Runway30에서이륙하는

KLM기도보지못했다.

활주로Runway가유도로(Taxiway)역할까지해야했던상황이

드디어KLM기가급유와승객탑승을마치고이륙절차에들어섰다.KLM기가위치한곳은활주로RUNWAY12지점바로외곽이었다.이날이륙포인트는RUNWAY30으로RUNWAY12의반대편이다.(활주로는하나라도이착륙을양쪽에서할수있으므로방위각으로방향을표시하게된다.)원래는유도로를따라이륙지점으로이동하게되는데이날은유도로에임시착륙한비행기들이자리잡고있어서이용할수없어서KLM은RUNWAY30까지활주로를따라이동하여끝에서기수를정반대로돌려야만했다.관제탑은시간을절약하기위해팬암기도이륙준비를허가하고KLM의뒤를따라가도록지시하였다.관제탑의지시내용은KLM은활주로를끝까지거슬러내려가서방향을180도돌려이륙하도록하고,뒤따르는팬암기는앞서간KLM점보기가이륙할수있도록활주로중간에있는세번째유도로출구로빠져나가도록하는것이었다.

엇박자가나기시작한무선교신…관제탑,KLM,PanAm

그러나여기서부터관제탑과KLM,팬암기의무선교신에사소한문제들이겹쳐중대한과실로이어지게된다.정확한사고원인을이해할수있도록실제무선교신내용을실시간순서대로공개하면다음과같다.시각은CVR(CockpitVoiceRecorder)에나타는것을그대로표시하였다.

17:01:57.0(PA)TenerifetheClipperoneseventhreesix.(Clipper는팬암기의이름이다.)

17:02:01.8(관제탑)ClipperoneseventhreesixTenerife.

17:02:03.6(PA)Ah-Wewereinstructedtocontactyouandalsototaxidowntherunway,

isthatcorrect?

17:02:08.4(관제탑)Affirmative,taxiintotherunwayand-ahleavetherunwaythird,thirdtoyourleft,

[backgroundconversationinthetower].

17:02:16.4(PA)Thirdtotheleft,O.K

관제탑은팬암기한테활주로를따라가서3번째유도로출구에서빠져나가라는지시를내리고팬암기부기장은이를복창하여세번째유도로출구라는지시를확인하였다.이때관제탑에서는대화소리가들렸다고한다.


17:02:49.8(관제탑)KLMfoureightzerofivehowmanytaxiway-ah-didyoupass?

17:02:55.6(KL)IthinkwejustpassedCharliefournow.

17:02:59.9(관제탑)O.K….attheendoftherunwaymakeoneeightyand

report-ah-ready-ah-forATCclearance

[backgroundconversationinthetower].


관제탑은KLM기가어느지점을통과하고있는지확인을부탁하였고KLM은Charliefour(C4,즉네번째유도로출구가있는지점을의미하는것으로생각됨)지점을통과하고있다고보고한다.관제탑은다시KLM한테활주로끝에서이륙방향으로방향을돌려(180도)관제승인을받으라고지시하는데이때도관제탑에서대화소리가들렸다고한다.)

PA1737편점보기활주로에서유도로출구지시에의문이

17:03:09.3(PA2)Thefirstoneisaninetydegreeturn.

17:03:11.0(PA1)Yeah,O.K.

17:03:12.1(PA2)Mustbethethird…I’llaskhimagain.

17:03:14.2(PA1)O.K.

17:03:16.6(PA1)Wecouldprobablygoinit’sah…

17:03:19.1(PA1)Yougottamakeaninetydegreeturn.

17:03:21.6(PA1)Yeah,uh.

17:03:21.6(PA2)Ninetydegreeturntogetaroundthis…thisonedownhereit’safortyfive.

17:03:29.3(PA)Wouldyouconfirmthatyouwanttheclipperoneseventhreesixtoturnleft

atthethirdintersection?

17:03:35.1(PA1)One,two.

17:03:36.4(관제탑)Thethirdone,sir,one;two,three,third,thirdone.

17:03:38.3(PA?)Onetwo(four).

17:03:39.0(PA1)Good.

17:03:40.1(PA1)That’swhatweneedright,thethirdone.

17:03:42.9(PA3)Uno,dos,tres.

17:03:44.0(PA1)Uno,dos,tres.

17:03:44.9(PA3)Tres-uh-si.

17:03:46.5(PA1)Right.

17:03:47.6(PA3)We’llmakeityet.

17:03:47.6(관제탑)…ersevenonethreesixreportleavingtherunway.

(참고PA-1팬암기장,PA-2팬암부기장,PA-3팬암기관사)

위의내용을보면팬암승무원들은제3유도로출구로빠지라는관제탑의지시에의문을가졌던것으로보여재차확인하는교신을하였고관제탑도하나,둘,셋을세며세번째라는것을강조하였다.팬암기장과기관사는이를스페인어로서로복창을하며분명히3번째출구라는것을확인하고있다.그리고관제탑이팬암기에활주로를빠져나간것을보고하라고지시하는데팬암기를1736편이아니라7136으로부르고있었다.(위빨간표시부분)

관제탑,두점보기호출할때항공편번호부정확하게부르는경우가…

관제탑이두점보기의FlightNo.를정확히부르지않고있는부분은또나타난다.아래교신내용을보면관제탑은KLM기KL4805를8705로,Clipper(팬암기의이름)1736을잘기억나지않는듯1,7을먼저햬기한후잠시머뭇거리다이어서3,6을부르고있었다.


17:04:58.2(관제탑)…meightsevenzerofiveandclipperoneseven…threesix,

foryourinformation,thecenterlinelightingisoutofservice.

[APPtransmissionisreadablebutslightlybroken]

17:05:28.1(PA3)O.K.

17:05:28.5(PA3)Nextoneisalmostaforty-five,huhyeh.

17:05:30.6(PA1)Butitgoes…

17:05:32.4(PA1)Yeh,butitgoes…ahead,Ithinkit’sgonnaputusonthetaxiway.

17:05:35.9(PA3)Yeah,justalittlebityeh.

17:05:39.8(PA?)O.K.,forsure.

17:05:40.0(PA2)Maybehe,maybehecountsthese,arethree.

(PA?)Huh.

17:05:44.8(PA?)Ilikethis.


이부분은팬암조종실승무원들이유도로출구를찾으면서나눈대화로생각된다.관제탑에서지시한제3유도로출구는좌측으로145도꺾어져서점보기가방향전환하기에는무리한데,또무사히빠져나간다해도제3유도로는터미날로향하는방향이기때문에유도로에진입할때또145도우측으로방향전환을하게된다.그러나제4유도로는활주로에서좌측으로45도방향이고유도로로집입하는방향이터미날이아닌Runway30의이륙지점으로가는방향이다.팬암조종사들이나눈대화에(굵게표시한부분)그곳이관제사가지시한제3출구로잘못생각하고있다는것을엿볼수있다.

팬암기보다앞선KLM점보기는활주로끝까지가서이륙방향Runway30으로180도기수를돌리고관제탑에이륙허가와관제승인(ATCclearance)을요청하였다.이에관제탑은KLM의이륙후항로와고도등을알려주는관제승인내용을알려주는데이때도관제사는KLM에응답할때또4805가아니라8705로부르는실수를한다.아마KLM기의편명KL4805와팬암기의편명PA1736을혼동하여실수를한듯보여진다.물론이런숫자한두개가틀리거나순서가뒤바뀌어도관제대상이두점보기뿐이어서이런실수는두점보기에서알아서받아들여졌지만관제사들의관제일에만몰두하지않았을수가있다는심증이되고있고실제로네덜란드조사단에서는KLM기조종실무선교신기록을검토해보면관제탑과교신할때축구중계방송이들렸다는사실을사고조사보고서에서밝혔다.

17:05:44.8(KL)Uh,theKLM…foureightzerofiveisnowreadyfortake-off…

uhandwe’rewaitingforourATCclearance.

17:05:53.4(관제탑)KLMeightseven*zerofiveuhyouareclearedtothePapaBeaconclimbto

andmaintainflightlevelninezerorightturnaftertake-offproceedwithheading

zerofourzerountilinterceptingthethreetwofiveradialfromLasPalmasVOR.

KLM점보기가먼저Runway30이륙지점에도착할때쯤다행히,아니불행히도안개가조금씩겉혀시계가700미터로늘어나게되었다.이륙할수있는시계가확보되어다행이었지만,1분뒤의결과를보면이륙할수있을정도로안개가겉힌것이불행한일이었다는것을알게된다.

관제탑과KLM,팬암의무선교신…애매한표현그리고혼선으로잡음이

이어서이대참사의직접적인계기가되는혼선이시작된다.특히이사고와관련된대화에표준화되지않은애매한문구들이있다고보고서는밝히고있는데대표적인것이아래대화에나오는we’renowattake-off과관제탑에서사용한OK가지적되고있다.


17:06:09.6(KL)Ahroger,sir,we’reclearedtothePapaBeaconflightlevelninezero,rightturnout

zerofourzerountilinterceptingthethreetwofiveandwe’renowattake-off.

17:06:13(KL1)We’regoing

17:06:18.19(관제탑)OK.

17:06:19.3(PA)No..eh.

17:06:20.08(관제탑)Standbyfortake-off,Iwillcallyou.

17:06:20.3(PA)Andwe’restilltaxiingdowntherunway,theclipperoneseventhreesix.

한편위에빨간글씨로표시된네마디의대화는차분하게서로주고받은것이아니라KLM과관제탑의교신을들은팬암승무원이"OK"라는관제사의응답에놀라급히관제사의대화에끼어들어나눈대화이다.KLM에서이륙상태에있다고보고를받고이어기장이"이제갑니다"라고얘기하였다.이에관제사는"OK"라고먼저운을띄우고잠시1-2초정도숨을고르고"이륙준비대기하라.다시연락하겠다."고계속송신버튼을누른상태로말했다.이때팬암기에서KLM기장이"이제갑니다"한후관제사가"OK"라고응답한것을듣고놀라서"뭐라고…안돼!"하고소리치고"우리(팬암)는아직활주로위에있다."알린것이다.

그러나KLM에서는관제탑과팬암에서동시에무선이터져날카로운고음의금속성잡음이들려관제탑에서대기하라는지시와팬암기에서아직활주로에있다는경고(굵은빤간글씨로표시된부분)를듣지못한것으로추측되었다.한편관제탑에서OK라고얘기한후에계속송신버튼을누르고있었기때문에팬암기에서아직활주로에있다는경고도듣지못한것같다고하지만그렇다고관제탑에서는팬암기가활주로에서유도로로빠져나왔다고판단한상황은아니었다.

KLM기장은이륙하겠다는얘기를전했는데관제사로부터들은명쾌한소리는"OK!"뿐이었다.KLM기장은관제탑의이륙허가를받았다고생각했는지아니면급한마음에지금쯤팬암기가활주로를벗어났다고쉽게생각하였는지모르겠지만이미엔진출력을높여KL4805편은활주로에서움직이기시작하였다.팬암사이트에공개된자료에의하면KLM부기장이관제탑에서관제승인을받고복창하고있을때이미기체는이륙을시작한상태로보인다고밝히고있다.


17:06:25.6(관제탑)Rogeralphaoneseventhreesixreportwhenrunwayclear.

17:06:29.6(팬암)OK,we’llreportwhenwe’reclear.

(관제탑)Thankyou


관제탑에서는짙은안개때문에시야가좋지않아서KLM기가이륙을시작한것을알지못한채로팬암기한테활주로를벗어나면보고하도록지시를내리고팬암승무원들도자신들이활주로에아직있다는것을알렸기에마음을놓고활주로를벗어나면보고하겠다고응답했다.

기장님!아직팬암기가활주로에있는것같은데요…

17:06:32.43(KL3)Ishijernietafdan?(=Ishenotclearthen?)

17:06:34.1(KL1)Watzegje?(=Whatdoyousay?)

17:06:34.15(KL?)Yup.

17:06:34.7(KL3)Ishijernietaf,diePanAmerican?(=IshenotclearthatPanAmerican?)

17:06:35.7(KL1)Jawel.(=Ohyes)[emphatically]

(참고:KL1KLM기장,KL2KLM부기장,KL3KLM기관사)

이때KLM기관사는관제탑과팬암기의교신을듣고팬암기가아직활주로에있을것이라는판단에급히기장의이륙을저지하려고하였다.그러나기장이이를묵살하고이륙을감행했고기장Zanten은KLM에서다른조종사한테시뮬레이터로조종술을교육시키는일도하고있는베테랑조종사였기에기관사는기장의권위에눌려서인지기관사는더이상제지를하지못하였다.위대화는네덜란드승무원들끼리의대화로네덜란드어로얘기하였다.

KLM그친구들웃기는사람들이네…(팬암승무원들의대화)

(PA1)Letsgetthehelloutofhere!

(PA2)Yeh,he’sanxiousisn’the.

(PA3)Yeh,afterheheldusupforhalfanhour.Nowhe’sinarush.

한편관제탑으로부터활주로를벗어나면보고하라는지시를받은팬암기의조종사들은KLM을흉보는대화를나누고있었다.라스팔마스공항이다시열렸을때팬암기는즉시이륙이가능했지만,길목을막고있었던KLM기가예정에도없는급유를하는바람에KLM기가급유를마치고승객들을탑승시킬때까지기다려야만했는데지금에는KLM이서두르는것을보고그들을밉상으로생각할수밖에없었을것같았다.

*KL4805기와PA1736기가충돌하기직전의가상도.

-이미지출처:http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster

마지막순간이……이,개새끼들Sonofabitch…….아…악!

17:06:40[PanAmcaptainseeslandinglightsofKLMatapproximately700meters]

(PA1)Thereheis..lookathim!Goddamnthatson-of-a-bitchiscoming!

Getoff!Getoff!Getoff!

17:06:44[KLMstartsrotation]

17:06:47.44(KL1)[Scream]

17:06:50[Collision]

그러나그들을흉보는것은잠깐!팬암기가네번째유도로출구에도착하여방향을좌측으로돌리려하는시점에팬암기장은시계한계인700미터전방에서자신을향하여달려오는KLM점보기의깜박거리는착륙등이보였다.놀란팬암기장은급히기체를좌측으로빠져나가려고하였으나이미KLM은시속270km/h에가까웠고충돌을피할수있는상황은아니었다.KLM기장은급히기수를올려팬암기를넘어려고하였지만동체의뒷부분이활주로에끌려불꽃이발생했고동체가뜨기는했지만350톤에이르는두거구는정면충돌하게되었다.이음성녹음기록을공개한한사이트에는Sonofabitch를x표시로대체하였지만다른사이트에원문이그대로공개되어알수있었듯이팬암기의입에서는마지막에욕이나왔고KLM기장의입에서는비명을지르는것으로교신녹음은끝을맺는다.

*KL4805기와PA1736기의충돌당시의가상도

-이미지출처:http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster

*충돌당시두기체의정확한위치

-이미지출처:http://www.airdisaster.com/special/special-pa1736.shtml

350톤거구의충돌상황은….

KLM기랜딩기어의바퀴는좌측으로방향을틀고있었던팬암기의동체우측을치고나가팬암기의동체가찢어졌으며KLM기의왼편날개에팬암기의수직꼬리날개는찢겨져나갔다.KLM기의오른쪽엔진은팬암기의조종석바로뒤UpperDeck일등석라운지를치고나갔다.KLM기는팬암기를위에서덮친모양으로충돌하여팬암기의객실천정이날아가고바닥이주저앉게되었다.KLM기는충돌지점에서약150미터떨어진곳에추락하였으며활주로를따라약300미터미끄러지면서기체는불기둥으로변하게되었는데이륙직전에급유를하였던것이사태를최악으로만들게된요인이되었다.

KLM기에는234명의승객과승무원14명이탑승하고있었으며248명전원사망하였다.팬암기에는380명의승객과16명의승무원이탑승하고있었으며그중승객326명과승무원9명등335명이사망하였고조종사3명을포함한61명이살아남았다.

행운의승객1명……남자친구가보고싶어비행기에서내려

그런데암스테르담에서탑승한KLM4805편의승객중에는무척운이좋았던승객이한명있었다.그는이섬의PuertodelaCruz출신인네덜란드의관광가이드RobinavanLanschot로테네리페공항에착륙하였을때남자친구와밤을지내기위해다시탑승하지않았다고하는데암스테르담에서탑승한KL4805편승객중에서유일한생존자가되었다.

사고원인은……사소한HumanError들이겹쳐발생

이사고는사건발생국인스페인과항공사당사자국가인네덜란드,미국의항공사고조사단등70명이참여하여조사를벌였다.그리고사고당사자인팬암항공과KLM항공은별도조사에나섰다.여기저기서사소한실수들이지적되었지만결정적인것은KLM기장이관제사의이륙지시를확인하지않은상태에서이륙한것으로결말짓게된다.

막대한인명피해를낸테네리페공항충돌사고를되돌아보면곳곳에서사소한인재HumanError들을발견하게되어그중하나만이라도빗겨났었더라면하는아쉬움까지남는다.이번사건을단계별로되집어보면……

-라스팔마스공항의제2차테러허위제보-라스팔마스공항이폐쇄되는결정적인계기가되었지만미확인된허위제보로밝혀지게되었다.만일이것이장난전화였다면……

-팬암기장은테네리페공항으로임시착륙하는것보다는공항주위를선회하면서사태가해결되는것을기다리기를원했다.결과적으로팬암기의임시착륙으로테네리페공항의관제능력에비해테네리페공항이포화상태를가져왔다.

-KLM기장이규정된초과비행을금지하는까다로운네덜란드항공법을너무의식한듯시간에쫓기는듯한조치를한것으로보여졌다.테네리페공항에서급유를한것도시간낭비를하지않으려고한것이지만팬암기와KLM기모두이륙이늦어지게되어짙은안개속에이륙을하게만들었다.한편55,500L를급유받았기때문에이륙시기체가무거웠고충돌후연료폭발력이강해최악의결과를빚게되었다.

-KLM기를뒤따르는팬암기는활주로에서제3유도로출구로빠지라는지시를따르지않고제3유도로출구를지나쳐제4유도로로이동하려고하였다.만일제3유도로로빠졌다면시간적으로충돌은피할수있었던상황이다.

-관제탑이팬암기를이륙포인트인Runway30방향인제4유도로출구로빠질것을지시하지않고공항터미날방향으로연결되는방향인제3유도로출구로빠질것을지시했는지이유를밝히지않고있다.

-관제탑과KLM,팬암기의무선교신과정에서동시에송신을하면받는측에서는날카로운금속성잡음으로해독이어려운상태가발생하였다.특히관제탑과KLM교신에서는표준화되지않은단어를사용한것이나타나는데대표적인것이OK그리고we’reattake-off등이지적되었다.

-네덜란드측의조사에의하면KLM기의CVR(CockpitVoiceRecorder)해독에서관제탑과교신할때배경잡음이많이들렸는데축구중계소리가있었다고한다.이문제와관련하여한가지의심스러운것은관제탑이KLM기와팬암기를부를때항공편명을헷갈리게부른것이몇군데나타난다.조그만지역공항의관제능력이의심스러운부분이기도하다.

-Runway30에서이륙준비를하던KLM기가관제탑으로부터정식이륙허가를받지않고자의적인상황판단으로이륙을감행한것이결정적인충돌원인이된다.이때기관사가이륙하려는기장을제지하였으나기장이듣지않은것으로밝혀졌다.

참고자료:
1.http://www.panamair.org/accidents/victor.htm

2.http://www.1001crash.com/

3.http://www.tenerife-information-centre.com/tenerife-airport-disaster.html

4.http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19770327-0

5.http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19770327-1

6.http://www.airdisaster.com/special/special-pa1736.shtml

7.http://www.pbs.org/wgbh/nova/planecrash/minutes.html

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