닥터스 씽킹
BY t2star ON 5. 4, 2008
제롬그루프먼지음
이문희옮김
2007년연말에발표된올해의책으로여러곳에서선정된책이다.그렇지않아도지난달신문소개를보고메모를해놓았는데대출받느라시간이걸렸다.책을읽고나니옆에두고싶은책이다.거의대부분을도서관에서대출받아읽는데그중일부는읽고난후구입하고싶은생각이드는책들이가끔있다.
이책의영문제목은[HowDoctorsThink]이다.의사들이책이나잡지를통해공부하거나아니면증례발표를통해서로의견해에대해토의하는일들은앞으로더정확한진단을내리고,실수를줄이려는끊임없는노력이라고할수있다.역으로의사들이환자를진단하거나치료하는데있어실수를할수있다는이야기이다.의사의실수는환자의생명과밀접한연관이있기때문에없어야하지만진단이나치료하는과정에너무많은변수들이있기때문에100%완벽한진단은불가능하다.실수를할수있다는점에서의사를바라보는환자의시각은불안할수가있다.나를진단하고치료를맡은의사가제대로하고있는지,아니면나를담당한의사가나에대해,질환에대해어떻게생각하는가?어떤과정을거쳐진단을내리는가?이런생각을하면매사가걱정되지않을수없다.그런점에서의사들이환자를대하면서어떤생각을갖고있는지,어려운문제에어떻게대처하는지를기술한이책은의사나환자모두에게시사하는바가크다고할수있다.
영상의학을전공하는의사는직접환자를다루는의사와는다른점이많지만영상을놓고진단에접근하는방식은크게보아다르지않다.이책의8장.자료판독의어려움에서저자는친절하게도영상의학과에대해따로할애를하고있다.
다른사람이쓴이야기보다영상의학의경우어떻게진단을하는가를적어보기로한다.환자가이상을느껴병원을방문하게되면임상의사를만나진찰을받게되고필요에따라영상의학과에서시행하는단순X-선검사,위및대장조영술,관절조영술,초음파,CT,MRI등의진단을위한검사나치료과정이동반될수있는중재시술등의다양한검사를하게되고치료를받게된다.촬영과관련된많은검사들은영상의학과기사들에의해시행이되고일부검사는의사들에의해직접시행이된후이때얻어진영상들은메인서버에저장된다.영상의학과의사들은판독실에있는컴퓨터로영상을불러와모니터를통해영상을검토하고진단을내리게된다.가끔판독실을잘못들어온아이들은여러대의컴퓨터와모니터들,그리고약간은어두운조명으로인해이곳이PC방인줄잘못알기도한다.의사들이직접시행하는검사들은검사중에이상여부를판단해야하는경우나시술이필요한경우이다.예를들어어깨관절이나엉덩관절에X-선검사나MR검사에서관절내부를하얗게보이도록하기위해조영제를주입한후검사하는조영술이나초음파검사또는중재시술등이다.
모니터앞에서환자의한장이나여러장의단순X-선필름을보면서우선이상이있는지아니면정상인지를가려야한다.이상여부를찾아내는일은책을통한공부로는어렵고,실제많은필름을보아야가능한일이다.사람생긴모양이다른것처럼단순X-선필름을통해보이는인체의부위는사람마다모양이다르기때문에많은경험이필요하다.예로정상과다르게보이지만치료를해야하는병적소견이아닌정상변이를설명하는책만도베고잘수있을만큼두꺼운책이기때문에잘못하면정상변이를병적소견으로판단할수있기때문이다.10여년전에정상변이를골절로잘못진단한문제가TV고발프로그램에서방송된경우도있었다.필름을보고이상을찾아내는일은감각적인면도필요하다.일상적인일이라면눈썰미가있다는말을쓸수도있는데같은기간트레이닝을해도의사마다이상을찾아내는데차이를보일수있다.이상이없는경우는정상소견이라는의견을달아저장하면끝나게되지만이상소견이있는경우에는이상소견이의미하는바를이해하고진단을내려야한다.이부분에서중요한실수가생길수있다.즉이상이있는데도불구하고정상이라고판독을하거나아니면정상소견이거나정상변이를병적소견으로잘못판단하는경우이다.이상이있는데정상이라고하는경우이병변이악성인경우에는치료할수있는시기를놓칠수도있기때문에매우심각한문제를초래할수있다.만약양성인경우악성병변인경우보다는큰문제로진행되지않을수도있다.거꾸로정상소견인데이상이있다고하는경우환자는추가검사비용을부담해야하며많은시간을소비해야되고,최종진단이될때까지심리적으로큰부담이될수있다.가끔암이라고진단을받았다는환자가별다른치료없이후에완치되었다고하는경우많은수에서는암처럼보이는양성병변이었거나염증에의한소견인경우가많다.
이상소견이실제로있고영상검사를통해이를찾아낸경우에는이병변을분석하여무슨질환에의한것인지를가려내야한다.이를위해서는흔히이야기하는책을통한공부가필요하다.가령손가락뼈에생긴골파괴소견을찾은다음에는이곳에생길수있는종양이나종양처럼보일수있는여러질환들을고려해야한다.이단계에서생각해야하는질환의수는여러개이나병변의생긴모양,주위골막반응,병변내부의음영등을분석하여가장가능성이많은질환을제1순위로하고그다음의가능성이있는것들로순서대로기술하게된다.전형적인모양을하고있는질환은필름을보자마자100%정확한진단을할수있지만그렇지않은경우도많으며100%가능성이있는경우에도한번은뒤로물러나서혹시다른가능성은없는지생각한시간을갖는것이중요하다.여러질환을대상으로감별진단하기위해서는모든질환들에대해알고있어야한다.이과정에서어려운점중의하나는같은진단명을가진질환이라고해도열이면열,백이면백모두형태가조금씩이라도다르다는데있다.같은진단명을가진예를여러개경험했다고해서다음에동일병병을가진환자를보게되더라도정확한진단을내릴수없는경우도있다는것이다.그런점에서많은경험은다양한가능성을고려하는데매우중요하다고할수있다.지식이나경험의폭이좁으면다양한가능성을고려할수없게되어진단이틀릴가능성은높아지게된다.
CT나MRI검사는매우많은정보를제공한다.한환자가척추MRI검사를시행하게되면기본적으로수십장의영상을얻게되며경우에따라서는수백장의영상을만들기도한다.이런경우마우스의스크롤을이용하여영상을검토하게되는데너무많은정보들로인해중요한소견을놓칠수도있다.수백장의영상들을보면서필요한정보들을찾아내기위해서는많은노력이필요하며세심한주의를요한다.CT나MRI을판독하면서어려운환자그룹은정상소견만보이는경우이다.물론증상이있다고모두영상에서이상소견을보이는것은아니지만검사를하게된단서를발견하지못하는경우이상소견이있는환자보다더많은시간이들게된다.
영상의학을전공하는의사들에게교훈과같은말들이있는데이책에도약간의의미의차이는있지만모두기술되어있다.가령영상을통해한병소를찾게되면다른소견들에대해서는주의를기울이지않게되는경향이있다.찾은병소는움직이는것이아니기때문에그외다른이상소견이있는지를검토해야하는데이것이말처럼쉽지않다.이상소견을찾았다는데에만족하여다른소견들이있음에도나머지는대충보는경향이있으며초보일수록그런경우가흔하다.수백장의영상은많은정보를제공하지만의사의입장에서치료받아야할것과아닌것을구별하기는쉽지않다.이런경우환자가호소하는증상과정보를같이검토해야하며일반적인소견이면서환자가호소하지않은경우에는버릴줄도알아야한다.중요한소견과아닌소견을중요성이비슷한정도로임상의사에게제공하게되면경험이많지않은임상의사들은과도한치료를하게되는경우도있다.
대부분의단순X-선검사,CT,MRI등은검사한자료를검토하며진단을내리는경우이나초음파검사는직접환자를만나게된다.초음파탐촉자를이용해환자가불편해하는부위를직접검사를하게되며검사도중에이상유무를판단해야한다.이상소견이있더라도초음파검사를시행하는의사가발견을못하는경우영상도정상부위만촬영하게되고나중에이영상을다른의사가보더라도이상소견을발견할수없기때문에검사과정이매우중요하다.즉검사중간에진단이내려져야하는점이기타영상검사와는다르며순간순간바뀌는영상에대한깊은이해가필요하다.초음파검사시검사부위는임상의사가진찰을한후의심부위를지적하여의뢰하게되고영상의학과의사는그부위를검사하게되는데부위지정이틀리는경우가있다.한번은지적한부위를검사한후마치려고하는데환자가조심스럽게자기가가장불편한곳은검사한부위와약간떨어진곳이라면서손으로가리키는것이아닌가.이부위를검사해보니병변을발견할수있었다.부위지정이명확하지않은경우환자에게다시확인하지만명확한경우그부위검사만하게되는데그런경우라고하더라도불편한부위나정도등기본적인것에대해서다시확인하는것이중요하다.
영상의학의경우다른의학분야와달리장비들을이용하기때문에컴퓨터의발전과함께새로운진단방법이계속개발되어적용되기분야로이에대한공부가필요하다.전공의를처음시작하였을때국내에처음도입된CT가있었는데이CT를이용해영상한장을얻는데22초가걸렸으나지금은이시간이면가슴과배부분전체를검사하여수백장의영상을얻을수있고이를이용하여다양한영상을재조합할수도있다.MR의경우국내에본격적으로도입되기시작한것이80년대말부터라전공의시절에는거의볼수없었고배울수도없었지만전문의가된후새로이공부하여지금은매일진단하는영역이되었다.
매일영상을보면서진단을하는일은도전적인일이다.정상인지아니면이상이있는지를판단하고,이상이있으면진단이무엇인지결정하는일은환자에게매우중요한일이지만나에게도중요한일이다.잠시긴장을늦추면뻔히보이는소견도놓칠수있고같은소견이라도보는의사에따라다른결정을내릴수도있다.영상을처음보는순간부터정확한진단을내리는일은수많은내부과정을거쳐야하며중간중간에도사리고있는함정을피해야한다.이를피하는것은의사각자의공부와경험,그리고열정에달려있다고할수있다.
“오슬러박사의기본적인주장은환자의말에귀를기울이면그속에진단이들어있다는겁니다.많은사람이저와같은전문의를기술자로봐요.사람들은수술을받으러옵니다.물론수술이중요하고,오늘날우리의전문기술이환자를치료하는데매우중요하다는건의심할여지가없는사실이에요.그렇지만저는그러한기술이우리를환자들의말에서멀어지게했다는것또한사실이라고생각해요.”팔척박사는잠시말을멈추었다다시덧붙였다.
“환자의이야기에서등을돌리는순간우리는더이상진정한의사가아닙니다.”29쪽에서
“가야할방향이확실한경우에는폐쇄형질문이가장효과적이다.하지만진단에확신이없을경우에는폐쇄형질문이오히려악영향을끼친다.그런경우질문이던져지는순간아마도돌이킬수없는,잘못된방향으로들어설것이다.”–중략–“자신이하려는말을의사가진정으로듣고싶어한다고환자가느낄수있어야한다.그러면환자는자신의이야기를통해의사가미처생각하지못했을수도있는단서와암시를제공한다.”31쪽에서
환자를싫어하는의사는환자가증상을얘기하는중에도계속말을자르고자신에게편리한진단과치료법을선택해버린다.오판임에도그에대한확신은점점커지고심리적애착도발전한다.그러면서점점강하게왜곡된결론에집착한다.환자에대한부정적인감정으로인해그결론을포기하기가점점더힘들어지고,환자는전혀다른틀속에짜맞추어진다.41쪽중에서
의사는환자를만나는순간부터진단을생각한다.환자를만나서인사를나누는순간에도얼굴의혈색,고개의기울기또는눈과입의움직임,앉거나일어서는자세,목소리의특징이나호흡의깊이를파악하는등환자의상태를계측한다.이어환자의눈을살피고,심장소리를듣고,간을눌러보고,첫엑스레이를판독하면서,의사의문제인식은점점발전해나간다.55쪽중에서
이러한전문성과익숙함때문에의료진의마음속에는SCID(severecombinedimmunodeficiencydisorder)소아환자의‘원형’이심어진다.따라서쉬라같은환자를볼때면자연스럽게일부특징에만주목하면서‘원형’에맞추고자한다.익숙하면결론을쉽게내리고,어느정도다른대안들을무시하는경향이있다.수련의시절에무수히들어온격언이있다.“오리처럼생기고오리처럼걷고오리처럼우는건무엇일까?답은오리.”그러나답이늘오리인것은아니다.183쪽중에서
“일반적인것들이일반적이다”는말역시수련의시절귀에못이박히도록들어온경구다.“말발굽소리가들리면얼룩말이아니라말을생각하라”도회진시늘귓가를맴돌던격언이다.–중략–‘얼룩말’을쫓는의사들에게동료들은대세를무시하고특별한존재로보이려고만한다며비웃는다.과시하기위해‘얼룩말’을쫓는다는것이다.185쪽중에서
특히전문의들은보증되지않은임상조치에자신감을보이는사람들로유명하다.그들은너무오랜기간훈련을받기때문에자신의방대한지식에쉽게의지하고인체생물학의가변성을간과하기쉽다.록선생이인식의중요성을강조하는까닭도바로이때문이다.그는끊임없이자신의생각을되돌아보면서상황의불확실성을항상생각하고,아무리좋은의도에서비롯된조치와결정이라할지라도반드시모든환자에게유효한것은아님을인정한다.215쪽중에서
불확실성에대한의사들의방어기제를연구하고있는르네폭스교수
첫번째불확실성은기존지식의불완전한습득에게비롯된다.모든의학적기술과지식에통달할수있는의사는없다.두번째는현대의학의내재적한계에비롯되는불확실성이다.아무리노련한의사라할지라도대답할수없는문제는수없이많다.세번째불확실성은앞의두가지불확실성,즉개인의무지혹은불완전함과현대의학의한계를구별하기어렵다는사실에서비롯된다.217쪽에서
"환자가통증을호소할때,그런경우가만만치않습니다.MRI사진은많은것들을보여주지만,실제증상의원일을밝혀줄확실한단서는하나도없을때가있습니다.그러면그때부터계속제자리만맴돕니다.MRI가물론위대한기술임을인정합니다만,모든사람에게서이상소견이보일때는정말원수같습니다.저도MRI의이상소견을놓고과연진짜통증의원인인지고민만계속하는경우가심심치않게있습니다.그럴땐정말힘들죠.”239쪽중에서
100명이상의공인된방사선과(지금은영상의학과)전문의가평가대상이었다.미시간주에서이루어진이연구에서는60개의흉부엑스레이사진이이용되었는데,그중일부는복사필름들이었다.“이필름은정상인가?”라는질문에응답자들은평균20%의의견불일치를보였다.이른바‘관찰자간가변성(interobservervariability)’이다.또한명의방사선과전문의에게똑같은60장의필름을다음날다시판독하게한결과,5-10%의판독결과가1차판독때와달랐다.이는’관찰자내가변성(intraobservervariability)’이라고한다.256쪽중에서
이책의저자는의사가아닌독자를염두에두고집필하였는지는몰라도의사들이먼저읽어야할책이다.기술되어있는내용들이의사의입장에서매번접하는문제들이기때문에새로울것은없지만새로이의사가되어경험이많지않은경우나경험이있더라도여러오류의가능성을예를들어정리해놓았기때문에자신의방식에대한반성의기회를가질수있고,환자를진단하고치료하는데도움을줄것이라고생각한다.
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